[Image] [Kun sairastut] [Kelan kotisivulle] [Asiahakemisto] 1.1.2000 
KUN SAIRASTUT Tysterveyshuolto | Lyhytaikainen sairaus / 
LSSkSrinpalkkiot / Hoito ja
tutkimus / Hammashoito / LSSkkeet / Matkat ja yspyminen | 
SairauspSivSraha / Maksukausi / Mela-pSivSraha / SairauspSivSrahan 
mSSrS / Hakeminen /
Maksaminen ja verotus | Sairaus pitkittyy - kuntoutukseen | Sairaus 
aiheuttaa pysyvSn tyskyvyttsmyyden | Vammaiselle tukea 
TYŠTERVEYSHUOLTO
Tysterveystoimintaa toteutetaan tysterveyshuoltolain perusteella. 
Tysterveyshuollon tavoitteena on terveellinen ja turvallinen 
tysympSrists, hyvin toimiva tysyhteiss,
tyshsn liittyvien sairauksien ehkSisy sekS tysntekijsiden tys- ja 
toimintakyvyn edistSminen. Sairausvakuutuslakiin perustuvan 
korvausjSrjestelmSn avulla
tysnantajalle sekS sekS yrittSjSlle ja mulle omaa tystSSn tekevSlle 
korvataan tysterveyshuollon jSrjestSmisestS aiheutuneet tarpeelliset 
ja kohtuulliset
kustannukset. Tysnantaja Tysnantajan velvollisuutena on 
kustannuksellaan jSrjestSS palveluksessaan oleville tysntekijsille 
tysterveyshuolto kSyttSen
terveydenhuollon ammattihenkilsitS ja heidSn tarpeellisiksi 
katsomiaan asiantuntijoita kSyttSen. JSrjestSmisvelvollisuus koskee 
niitS tsitS, joissa tysnantaja on
velvollinen noudattamaan tysturvallisuuslakia. Tysnantajan tulee 
tysterveyshuoltoa jSrjestSessSSn noudattaa hyvSS tysterveyshuollon 
kSytSntsS. Tysnantaja voi
harkintansa mukaan jSrjestSS tysntekijsilleen myss sairaanhoito- ja 
muita terveydenhuoltopalveluita. Korvauksen piiriin kuulu hyvSn 
tysterveyshuoltokSytSnnsn
mukainen toiminta, joka on toteutettu tysterveyshuollon tarpeellisia 
voimavaroja kSyttSen. Korvausta maksetaan korvausluokittain 
tysnantajalle aiheutuneista
tarpeellisista ja kohtuullisista kustannuksista. Luokkaan I kuuluvat 
tysnantajan velvollisuudeksi sSSdetyn tai mSSrStyn tysterveyshuollon 
kustannukset. Luokkaan
II kuuluvat sairaanhoidon ja muun terveydenhuollon kustannukset. 
Sairaanhoitona korvataan yleislSSkSritasoisen sairaanhoidon 
kustannukset. Korvauksen mSSrS
on 50% hyvSksyttSvistS kustannuksista. Maksettava korvaus mSSrSytyy 
tysntekijSkohtaisen laskennallisen enimmSismSSrSn mukaan. Tysnantaja 
hakee korvausta
kuuden kuukauden kuluessa kirjanpitonsa mukaisen tilikauden 
pSSttymisestS. Hakemukseen tulee liittSS suunnitelma 
tysterveyshuollon jSrjestSmisestS
seuraavana tilikautena sekS tyssuojelutoimikunnan (ellei toimikuntaa 
ole, tyssuojeluvaltuutetun) lausunto korvaushakemuksesta. YrittSjS 
YrittSjS tai muu omaa
tystSSn tekevS voi vapaaehtoisesti jSrjestSS itselleen 
tysterveyshuollon. YrittSjSllS tai muulla omaa tystSSn tekevSllS on 
oikeus saada korvausta jSrjestSmSnsS
lakisSSteisen tysterveyshuollon tarpeellisista ja kohtuullisista 
kustannuksista. YrittSjS voi jSrjestSS palvelut ostamalla ne 
terveyskeskuksesta tai muulta palvelujen
antamiseen oikeutetulta laitokselta tai henkilsltS. YrittSjS hakee 
korvausta Kelan toimistolta kuuden kuukauden kuluessa 
tysterveyshuollon kustannusten
syntymisestS kun palvelun tuottajana on yksityinen 
tysterveyspalvelujen antamiseen oikeutettu laitos tai 
ammatinharjoittaja. Kun yrittSjS hankkii tysterveyshuollon
palvelut terveyskeskukselta, terveyskeskus hakee yrittSjSlle 
antamiensa tysterveyshuoltopalvelujen kustannuksista korvausta Kelan 
toimistolta kuuden kuukauden
kuluessa palvelujen antamisesta. [alkuun.gif (1353 bytes)] 
LYHYTAIKAINEN SAIRAUS Sairauden sattuessa antaa sairausvakuutus 
taloudellista turvaa Suomessa
pysyvSsti asuvalle. Sairausvakuutus rahoitetaan vakuutetun ja 
tysnantajan maksuilla, jotka peritSSn * vakuutetuilta verotuksen 
yhteydessS heidSn
kunnallisveroSyriensS mukaan * tysnantajilta tiettynS 
prosenttiosuutena maksamistaan palkoista Sairausajalta maksetaan 
ansionmenetyskorvauksena
sairauspSivSrahaa. Sairaanhoitokustannuksina korvataan osa * 
yksityisen lSSkSrin palkkioista * yksityisen lSSkSrin antaman hoidon 
ja mSSrSSmien tutkimusten
kustannuksista * yksityisen hammaslSSkSrin antaman hoidon ja 
mSSrSSmien tutkimusten kustannuksista vuonna 1956 tai sen jSlkeen 
syntyneille sekS
rintamaveteraaneille * lSSkSrin tai hammaslSSkSrin mSSrSSmistS 
korvattavista lSSkkeistS * sekS vakuutetun ettS saattajan matka- ja 
yspymiskustannuksista.
LShes kaikkiin sairausvakuutuskorvauksiin sisSltyy omavastuuosuus eli 
sairastunut maksaa tiettyS markkamSSrSS pienemmSt kustannukset itse. 
Korvausta
maksetaan vain rajan ylimenevSltS osalta. LSSkSrinpalkkioista, 
hammashoidosta sekS tutkimuksesta ja hoidosta maksetaan korvaus 
enintSSn vahvistetun taksan
mukaisesta mSSrSstS. * Taksat koskevat ainoastaan korvauksen 
laskemista, joten palkkiot voivat olla suurempia kuin taksat. * Kela 
vahvistaa taksat sosiaali- ja
terveysministerisn mSSrSSmien perusteiden mukaan. * LSSkSrin ja 
hammashoidon palkkioita samoin kuin tutkimusta ja hoitoa koskevat 
taksat ovat nShtSvissS
Kelan toimistoissa ja tyspaikkakassoissa. Sairausvakuutuksesta ei 
korvata * sairaaloiden ja muiden sairaanhoitolaitosten 
hoitopSivSmaksuja, poliklinikkamaksuja,
leikkaussalivuokraa eikS terveyskeskusten ja muiden julkisten 
sairaaloiden perimiS maksuja (esim. lSSkSrinlausunnot) * siteiden, 
sidosten, tukisidosten,
tekojSsenten eikS muiden apuvSlineiden kustannuksia * 
terveydenhuoltokustannuksia, kuten terveystarkastuksia, 
seulontatutkimuksia, rokotuksia, ajokorttiin tai
hakemuksiin tarvittavia lSSkSrintodistuksia eikS lSSkkeitS, jotka on 
mSSrStty terveydentilan yllSpitSmiseksi tai sairauksien 
ehkSisemiseksi * ennen vuotta 1956
syntyneiden hammashuoltoa erSitS poikkeustapauksia lukuunottamatta. 
Kaikki Suomessa sairausvakuutetut saavat Kela-kortin, jonka 16 vuotta 
tSyttSnyt
allekirjoittaa itse. Muut korttiin tulevat mahdolliset merkinnSt 
tehdSSn Kelan toimistossa. * Kela-korttia kSytetSSn asioitaessa Kelan 
toimistoissa, apteekeissa tai
terveyskeskuksissa. Kortti palautetaan Kelan toimistoon, jos 
vakuutettu muuttaa pysyvSsti pois Suomesta. * Kelan toimistosta saa 
hakemuksesta kuvattoman
kortin tilalle kuvallisen Kela-kortin. Kortti maksaa 100 mk. Korttia 
voi kSyttSS myss henkilsllisyystodistuksena pankeissa ja posteissa. 
Kortilla voi saada
matka-alennuksia ja erSitS muita etuja, jos kortin haltija tSyttSS 
alennusta mysntSvien tahojen vaatimat edellytykset. Korttiin 
merkitSSn Kelassa erilliset tunnukset
nSiden alennusten saamiseksi [alkuun.gif (1353 bytes)] Korvaus 
lSSkSrinpalkkioista Sairausvakuutuksesta korvataan osa 
yksityislSSkSrin palkkioista. Myss
sairausvakuutusta varten annetusta lSSkSrintodistuksesta saa 
korvauksen, jos todistuksen on antanut yksityislSSkSri. 
Yksityissairaalassa tai julkisen sairaalan
erikoismaksuluokassa tehdystS tutkimuksesta ja hoidosta maksetaan 
samoin osakorvaus. * LSSkSrinpalkkioista korvataan 60 % vahvistetun 
taksan mukaisesta
mSSrSstS. Taksan ylittSvSltS osalta ei sairausvakuutuskorvausta 
makseta. * Jos apteekki perii lSSkSrinpalkkion lSSkkeiden 
mSSrSSmisestS (esim.
puhelinmSSrSyksestS), vShennetSSn sairausvakuutuskorvaus palkkiosta 
jo apteekissa. Korvaus tutkimuksesta ja hoidosta Sairausvakuutus 
korvaa osan
yksityislSSkSrin mSSrSSmien tutkimusten ja hoitojen kustannuksista. 
Samoin korvataan sairaanhoitajan, terveydenhoitajan ja 
fysioterapeutin antama hoito sekS
psykologin ja laboratoriohoitajan suorittama tutkimus sekS avohoitona 
annettu keinomunuaishoito. * Kun terveyskeskus lShettSS asiakkaansa 
tutkimuksiin
ostopalvelusopimuksen perusteella, Kela ei maksa hSnelle 
sairausvakuutuskorvausta, vaan toiminta tapahtuu kunnan tai asiakkaan 
omalla kustannuksella. * Kun
tutkimuksen ja hoidon kustannus ylittSS omavastuun, korvataan 75 % 
vahvistetun taksan mukaisesta omavastuun ylittSvSstS osasta samalla 
kertaa annettua
mSSrSystS kohden. * (YhtenS kokonaisuutena korvataan kuitenkin 
samalla kertaa mSSrStty tutkimus- ja hoitosarja, joka sisSltSS 
enintSSn 15 hoito- tai
tutkimuskertaa kolmen kuukauden aikana. YleensS korvataan vain 
tutkimus ja hoito, joka on suoritettu vuoden kuluessa mSSrSyksen 
antamisesta.) [alkuun.gif
(1353 bytes)] Korvaus hammashoidosta Vuonna 1956 ja sen jSlkeen 
syntyneille korvataan yksityisen hammaslSSkSrin jSrjestelmSllisen 
hammashuollon
periaatteita noudattava suun ja hampaiden tutkimus ja hoito. 
Korvausta ei makseta oikomishoidosta eikS proteettisista 
toimenpiteistS. * HammaslSSkSrin
palkkioista korvataan 60 % sekS suun ja hampaiden tutkimuksesta ja 
ehkSisevSstS hoidosta 75 % taksan mukaisesta mSSrSstS. * LisSksi 
maksetaan korvausta
hammashoitoon liittyvistS laboratorio- ja rsntgentutkimuksista sekS 
matkoista ja lSSkkeistS. Veteraaneille (joilla on rintamasotilas-, 
rintamapalvelus-, rintama- tai
veteraanitunnus) ja 1.3.2000 alkaen miinanraivaajille (joilla on 
Sota-arkiston tunnus) korvataan hammashuoltoa erillisen lain 
perusteella ja he saavat
poikkeuksellisesti korvausta myss proteettisen tysn kustannuksista. * 
Tutkimuksesta, ehkSisevSstS hoidosta ja protetiikkaan liittyvSstS 
hammaslSSkSrin tai
erityishammaslSSkSrin kliinisestS tysstS korvataan 100 % ja (1.5.1998 
alkaen) proteesien teknisestS tysstS 50 % taksan mukaisesta mSSrSstS. 
Korvausta ei
suoriteta hammasimplantista. * Muusta hammashoidosta korvataan 60 % 
taksan mukaisesta mSSrSstS. * Korvausta maksetaan myss hammashoitoon 
liittyvistS
laboratorio- ja rsntgentutkimuksista sekS matkoista ja lSSkkeistS. 
Ennen vuotta 1956 syntyneille korvataan vSliaikaisen lainmuutoksen 
perusteella kerran 1.10.
1997 - 31.12.2000 vSlisenS aikana tehtSvSstS suun ja hampaiden 
tutkimuksesta ja ennalta ehkSisevSstS hoidosta 75 % vahvistetun 
taksan mSSrSstS. Muuten
heille korvataan hammashoitoa vain, jos hoito on vSlttSmStsntS jonkin 
muun sairauden kuin hammassairauden parantamiseksi tai sSdehoidon tai
sytostaattihoidon takia tarpeellista. Asia selvitetSSn lSSkSrin 
lShetteellS. Korvaus kuten lSSkSrinpalkkioista ja lSSkSrin 
mSSrSSmistS tutkimuksista ja hoidoista.
Korvaus lSSkkeistS LSSkSrin mSSrSSmien sairauden hoitoon 
tarpeellisten lSSkkeiden hinnasta maksetaan peruskorvaus omavastuun 
ylittSvSltS osalta.
Korvaaminen edellyttSS lisSksi, ettS lSSkkeelle on vahvistettu 
kohtuullinen korvausperusteeksi hyvSksyttSvS tukkuhinta. Vakuutettu 
voi lisSksi saada sairautensa
perusteella oikeuden erityiskorvaukseen. * Myss hammaslSSkSrin 
mSSrSSmSt antibiootit korvataan, samoin kuin vuonna 1956 tai sen 
jSlkeen syntyneille muut
lSSkkeet, jotka hammaslSSkSri on mSSrSnnyt hammassairauden hoitoon. * 
Useimmat kSsikauppalSSkkeet eivSt sen sijaan ole korvattavia. * 
ErSiden kalliiden
lSSkkeiden peruskorvaamista on rajoitettu. NSitS kalliita, mutta 
hoidon kannalta merkittSviS lSSkkeitS korvataan erikseen luetelluissa 
sairaustiloissa, joissa
korvattavuus on lSSketieteellisesti perusteltua. Peruste osoitetaan 
lSSkSrinlausunnolla. NSitS merkittSviS ja kalliita lSSkkeitS ovat 
muun muassa MS-taudin
hoidossa kSytettSvS beetainterferoni ja Alzheimerin taudin lSSkkeet. 
Perusvoiteita ei yleensS korvata, mutta lSSkSrin mSSrSSmistS, 
pitkSaikaisen ihotaudin
hoitoon kSytettSvistS perusvoiteista voidaan kuitenkin maksaa 
peruskorvaus. ErSiden vaikeiden sairauksien hoitoon tarpeellisista, 
lSSkSrin mSSrSSmistS kliinisistS
ravintovalmisteista ja niitS vastaavista tuotteista (Sidinmaito) 
maksetaan myss joko peruskorvaus tai 75 %:n korvaus. Korvaaminen 
edellyttSS, ettS
ravintovalmiste on ostettu reseptillS apteekista tai sairaalasta. 
Kaikissa lSSkeostoissa on ostokertainen omavastuu. * Peruskorvaus on 
50 % omavastuun
ylittSvistS kustannuksista. * Erityiskorvaukset ovat 75 % tai 100 % 
omavastuun ylittSvistS kustannuksista.. Vaikeissa ja pitkSaikaisissa 
sairauksissa maksetaan
lSSkkeistS ja kliinisistS ravintovalmisteista erityiskorvausta. 
Korvauksen saamisen ratkaisee aina sairaus. Kaikissa lSSkeostoissa on 
ostokertainen omavastuu.
Saadakseen korvausta ravintovalmisteista (joko perus- tai 
erityiskorvaus) tai oikeuden erityiskorvaukseen lSSkkeistS, 
vakuutetun on toimitettava Kelan toimistoon
tai tyspaikkakassaan hakemus ja lSSkSrinlausunto korvaukseen 
oikeuttavasta vaikeasta sairaudesta. * LSSkekorvauksissa 
lSSkSrinlausunnon tulee yleensS olla
sairaalatutkimukseen perustuva tai erikoislSSkSrin antama. Jos 
tSllaista lausuntoa on vaikea hankkia, voidaan hyvSksyS myss 
potilasta pitkSaikaisesti hoitaneen
yleislSSkSrin lausunto. Lausunnon perusteella tehdSSn Kelassa pSStss 
korvauksesta. Kun hakijalle mysnnetSSn oikeus 100- tai 
75-prosenttisesti korvattaviin
lSSkkeisiin tai korvattaviin kliinisiin ravintovalmisteisiin, siitS 
tehdSSn merkintS Kela-korttiin. Erityiskorvaus voidaan maksaa, kun 
hakemus on saapunut toimistoon
30 pSivSn kuluessa lSSkeostosta. LSSkSrin mSSrSSmien lSSkkeiden, 
perusvoiteiden ja kliinisten ravintovalmisteiden 
sairausvakuutuskorvaus vShennetSSn ostosta
jo apteekissa, kun asiakas esittSS Kela-kortin